2023년 10월부터 달라지는 건강보험제도

2023년 10월부터 달라지는 건강보험제도에 대해 국민들이 알아야 하는 것들에 대해 알아보려고 한다. 국민 대부분이 가입되어 있는 건강보험이 자격을 도용하거나 하루에도 여러 번 병원에 다니는 의료 쇼핑족, 중국인들의 건강보험 쇼핑등의 문제가 발생하고 있다.

 

 

건강보험은 우리나라 국민들이 납부한 돈으로 다시 국민들에게 복지 혜택을 주는 것이기에 관리를 잘해야 된다. 우리나라의 건강보험 제도는 잘되어있고 받을 수 있는 혜택이 커서 국민들의 소득에서 일정 비율 납부하는 건강보험료의 부담이 큰 것이 사실인데 2024년 건강보험료율은 7년 만에 동결되었다고 한다. 건강보험제도가 어떻게 달라지는지 알아보도록 하자.

 

1. 건강보험 급여기준과 항목

2. 재난적 의료비 지원 확대

3. 건강보험 자격과 부과 제도

4. 건강보험 남용 방지 강화

5. 본인부담상한제 개선

 

달라지는 건강보험제도

 

1. 건강보험 급여기준과 항목

첫 번째로 국민들이 꼭 필요한 의료 서비스를 제공받을 수 있도록 건강보험 급여기준과 항목을 개선하는데 최근 불필요하게 MRI나 초음파 검사를 하는 병원이 많아졌다. 어차피 건강보험이 되니까 조금만 아파도 엑스레이 촬영은 기본이고 두통이나 어지러움증상으로 병원에 가면 필요하지 않아도 MRI, 초음파 등 진료비가 비싼 여러 가지 검사를 받게 되는데 이로 인하여 건강보험재정의 과도하게 지출되는 문제가 발생하고 있다.

 

 

이런 문제를 해결하기 위해 기존의 건강보험이 적용되던 항목들을 앞으로는 제외한다고 하는데 예를 들면 MRI의 경우는 2005년부터 암 등 중증 질환에 대해서만 건강보험이 적용됐다가 2017년 8월부터 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 일반 질환 의심자까지 건강보험 적용이 확대됐다. 그래서 현재는 두통이나 어지럼증만 있어도 뇌 내 혈관 MRI를 촬영하면 건강보험이 적용되는데 최대 3회 촬영까지 인정되고 있지만 바로 10월 1일부터 신경학적 검사에서 이상 소견이 있는 경우에만 건강보험이 적용되고 횟수도 최대 2회까지 제한되었다. 따라서 10월부터는 의사의 판단에 의해서 뇌출혈이나 내경색 등의 질환에 해당하는 두통이나 어지럼증에 대해서만 건강보험이 적용된다.

 

2. 재난적 의료비 지원 확대

두 번째는 재난적 의료비 지원이 확대되었는데 갑작스럽게 병이 생긴다거나 사고로 인해 병원에 가게 되면 경제적으로도 큰 부담이 생기게 되는데 재난적 의료비 지원 제도가 있어서 본인의 소득 수준에 비해 과도한 의료비가 발생하면 건강보험으로 지원해 주게 된다.

 

 

기존에는 외래 6대 중증 질환만 해당했지만 올해부터 모든 질환으로 지원 대상이 확대되었고 지원금액도 연간 3천만 원에서 5천만 원으로 크게 상향되었다. 지원 기준은 본인부담 의료비의 연소득 대비 15% 초과해서 10% 초과로 낮췄고 재산 기준도 5억 4천만 원에서 7억 이하로 완화해 본인의 연소득에 10%가 넘는 과도한 의료비가 발생하면 5천만 원까지 재난적 의료비지원 제도 혜택을 받을 수 있게 되었다.

 

3. 건강보험 자격과 부과 제도

세 번째로는 건강보험 혜택을 받을 수 있는 자격과 부가제도를 개선한다는 것인데 앞서 중국인 건강보험 쇼핑에 대해 이야기했던 것처럼 외국인의 건강보험 무임승차를 방지하기 위해 6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험을 이용할 수 있게 된다. 중국인뿐만 아니라 우리나라 동포들도 국적은 외국으로 되어 있지만 우리나라에 일시적으로 귀국했다가 가족의 피부양자로 등록하고 병원에서 여러 차례 진료를 받은 다음에 다시 외국으로 돌아가는 사례가 많아서 해외에 살다가 아프면 잠깐 한국에 들어와서 건강보험 혜택만 받고 다시 출국하는 건강보험 무임승차 논란이 있었는데 이런 무임승차를 막기 위해 건강보험 혜택을 받으려면 국내 6개월 이상 체류해야 한다는 법을 만들었다.

 

 

또한 건강보험 자격을 도용하는 사례도 자주 발생해 주민등록번호만 외워가면 병원에서 신분 확인 절차 없이 병원진료를 받을 수 있었는데 작년에 적발된 금액만 5억 원이 넘는다. 그래서 이를 방지하기 위해 내년 5월부터는 병원에서 신분을 확인하는 절차가 강화되고 나도 모르게 내 주민번호로 건강보험 자격을 도용하지 못하도록 본인이 본인의 진료 내역을 쉽게 확인하고 이상한 내역이 있을 때에는 바로 신고할 수 있도록 진료 내용확인 서비스를 문자나 sns로 발송한다.

 

4. 건강보험 남용 방지 강화

네 번째는 의료 쇼핑족 같이 건강보험 제도를 남용하지 못하도록 과다 의료 이용자 관리가 강화되는데 현재 건강보험은 과다한 의료이용과 남용 등 병원에 필요이상으로 자주 가는 사람들에 대한 관리를 따로 하지 않고 있다.

 

 

그들이 병원을 다니며 청구하는 실손보험 때문에 건강보험금 지출이 과도해지고 있는데 실손보험에 가입하고 보험에서 돈이 나오니까 병원을 과다하게 이용하는 사례가 많아지고 있다. 이로 인해 건강보험공단에서 부담한 금액만 2천만 원이 넘었다고 하는데 앞으로는 의료기관 이용이 연간 365회를 초과하면 본인 부담률을 90% 이상으로 적용할 예정이고 과다하게 이용하는 사람들을 관리하는 체계를 따로 만든다고 한다.

 

5. 본인부담상한제 개선

다섯 번째로 본인부담 상한제가 개선된다. 소득에 따라 본인부담금이 크게 달라지기 때문에 소득 하위층과 상위층 사이에 환급액이 차이가 많이 나게 되는데 예를 들어 소득 1구간 평균 환급액이 2021년 기준에 107만 원이라면 7구간은 312만 원으로 3배 가까이 차이가 났는데 이것을 해결하기 위해 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기입원 별도 환급 상환을 소득 상위층에도 적용하게 되고 소득상이 30%에 해당하는 5구간에서 7구간의 상한액을 기존 연평균 소득 8%에서 10%로 인상한다.

 

 

그리고 상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외해 앞으로는 조금 아픈데 무조건 큰 병원이 좋다고 종합병원에 가면 본인 부담 상한제 혜택을 받지 못할 수도 있으며 이외에 약품비 관리 중증질환 치료제 보상 확대 등 건강보험정책 심의위원회에서 안정적인 건강보험 기금 관리를 위해 건강보험 제도를 꾸준히 개선한다고 한다.

 

 

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